Nomor: 5/SRT/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
| Nama | : rma |
| NIK | : 1111 |
| Keperluan | : nn nn nn nnnnnn |
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua RT 01
( ........................... )