Nomor: 1/SRT/2026
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
| Nama | : Nuryani |
| NIK | : 123456789 |
| Keperluan | : asdfghjk |
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Ketua RT 01
( ........................... )